今回相談したいことは何ですか？

【朝のスキンケアー】順番に、ご使用の商品名と使い方を詳しくご記入下さい

※例：「アクセーヌフェイシャルソープ（香料無）、よく泡立ててお肌をくりくり、３分間程」…などなど

洗顔【メーカー・商品名、香料の有無、使い方、使用時間】

化粧水【メーカー・商品名、香料の有無】

美容液・乳液・クリーム・オイルなどお使い順に【メーカー・商品名、香料の有無】

その他【メーカー・商品名、香料の有無】

【ベースとメイク品】ご使用の商品名と使い方を詳しくご記入下さい

ベース【メーカー・商品名、香料の有無、色】

ファンデーション【メーカー・商品名、香料の有無】

口紅【メーカー・商品名、香料の有無】

アイメイク（ブロウ・ライナ・シャドー・マスカラなど）【メーカー・商品名、香料の有無】

フェイスカラー（チーク・ハイライト・その他）・その他【メーカー・商品名、香料の有無】

【夜のスキンケアー】順番にご使用の商品名と使い方を詳しくご記入下さい

※例：「アクセーヌマイルドウォッシュクレンジング（香料無）、鼻などクルクル、２〜３分間程」…などなど

クレンジング【メーカー・商品名、香料の有無、使い方、使用時間】

洗顔【メーカー・商品名、香料の有無、使い方、使用時間】

化粧水【メーカー・商品名、香料の有無】

美容液・乳液・クリーム・オイルなどお使い順に【メーカー・商品名、香料の有無】

その他【メーカー・商品名、香料の有無】

体質についてお尋ねします

該当する項目にチェックを入れて下さい。（複数選択か可）

１：体格は？

筋肉質　 肥満　 水肥り　 太りぎみ　 普通　 ヤセ型

２：食欲は？

よく食べる　 普通　 食は細い

３：運動は？

よくする（ 時間／１週間） あまりしない

４：体質は？

丈夫 冷え性

普通 暑がり

疲れやすい 汗かき

貧血 虚弱

５：アレルギーはありますか？

花粉　 金属　 パラベン　 アルコール
その他（ ） 特になし

６：ピアスでかぶれたことはありますか？

ある ない　 特定の金属ならない

７：性格は？

意志が強い 意思が弱い　 短気　 楽天的　 涙もろい　 神経質

８：顔色は？

黒　 赤　 青黒　 黄　 白 青白 つやがない　 シミが多い

９：皮膚は？

薄い　 厚い　 ザラザラ　 カサカサ　 ベトベト
内出血しやすい よく肌荒れを起こす

食生活についてお尋ねします

１：食事回数は？

１日 回

２：よく食べる物は？

該当する項目にチェックを入れて下さい。（複数選択か可）

チョコレート ヨーグルト 卵 インスタントラーメン 味噌汁 果物 せんべい

ココア おもち 牛乳 マヨネーズ 野菜 ナッツ類 イクラ

チーズ ジュース パン 豆腐 魚 マクドナルド たらこ

バター スナック菓子 ごはん 納豆 肉 コンビニ弁当 缶コーヒー

３：嗜好品は？

酒１日 ml コーヒー１日 杯 紅茶１日 杯

タバコ１日 本 日本茶１日 杯

４：現在使用中の、健康食品やサプリメントは？

商品名を具体的に書いて下さい。

病院で頂いているお薬がある方は、ご記入下さい

お薬名を具体的に書いて下さい。

塗り薬

飲み薬

送信する前に確認画面を出す