美肌作りとダイエットのご相談　お肌と健康の相談室ぶんじ永楽堂薬局

美肌作りとダイエットでお悩みの方、お気軽にご相談下さい。　お肌と健康の相談室ぶんじ永楽堂薬局。

以下該当する所にチェック又は言葉を入れてください。

■ご自分が気がついた所だけで結構です。
■問診表をもとに電話にてご相談にお答えいたします。

　今回相談したいことは何ですか？

　体質についてお尋ねします。

１：	体格は？
	筋肉質　肥満　水肥り　中肉　ヤセ型

身長 cm　　体重 kg　　ウェストサイズ cm

２：	体質は？
	丈夫　普通　アレルギー　疲れやすい　貧血冷え性　暑がり　汗かき虚弱

３：	性格は？
	意志が強い意思が弱い　短気　楽天的　涙もろい　神経質

４：	嗜好品は？
	酒１日 ml　　　タバコ１日本コーヒー１日杯　　　日本茶１日杯

５：	顔色は？
	黒　赤　青黒　黄　白つやがない　シミが多い　よく肌荒れを起こす

６：	皮膚は？
	薄い　厚い　ザラザラ　カサカサ　ベトベト内出血しやすい

７：	排便は？
	便秘　下痢　便秘・下痢を繰り返す　普通だと思う

８：	排尿は？
	トイレが近い　トイレにあまり行かない　普通だと思う

　今、健康作りや、ダイエットのためにやっていることをご記入ください。

１：	健康やダイエットのために食べているもの、飲んでいるもの

２：	健康やダイエットのためにやっているスポーツ、運動、体操など

（週時間）

　食生活について

１：	食事回数は？
	１日回

２：	よく食べる物は？
	チョコレート　ココア　チーズ　バター　ヨーグルトおもち　ジュース　スナック菓子　牛乳　パン　ごはんインスタントラーメン　マヨネーズ　豆腐　納豆　味噌汁野菜　魚　肉　果物　ナッツ類　マクドナルドコンビニ弁当　せんべい

　生活について

１：	お仕事は？
	立ち仕事　座り仕事　学生

２：	１日の中での体の動かし方は？
	少ない　多い　普通

ご記入お疲れ様でした。下記をご記入の上、『確認』ボタンクリックしてください。

　■お名前：

　■性別：男性　女性

　■年齢：才

　最初はメールにて返信させていただきますのでメールアドレスを正確にご記入ください。
　※半角英数字でご入力をお願いいたします。

　■メールアドレス：

　■電話番号：（入力例：012-345-6789）

　この問診表をもとに連絡させていただきますので、都合のよい時間帯を教えてください。

　■連絡希望日時：

送信する前に確認画面を出す