美肌作りとダイエットでお悩みの方、お気軽にご相談下さい。 お肌と健康の相談室ぶんじ永楽堂薬局。
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■ご自分が気がついた所だけで結構です。
■問診表をもとに電話にてご相談にお答えいたします。

※肌トラブル等のご相談は「お肌のご相談」

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   今回相談したいことは何ですか?


   体質についてお尋ねします。

1: 体格は?
  筋肉質  肥満  水肥り  中肉  ヤセ型

  身長 cm  体重 kg   ウェストサイズ cm

2: 体質は?
  丈夫  普通  アレルギー  疲れやすい  貧血
冷え性  暑がり  汗かき 虚弱

3: 性格は?
  意志が強い 意思が弱い  短気  楽天的  涙もろい  神経質

4: 嗜好品は?
  酒1日 ml    タバコ1日
コーヒー1日 杯    日本茶1日

5: 顔色は?
  黒  赤  青黒  黄 
つやがない  シミが多い  よく肌荒れを起こす

6: 皮膚は?
  薄い  厚い  ザラザラ  カサカサ  ベトベト
内出血しやすい

7: 排便は?
  便秘  下痢  便秘・下痢を繰り返す  普通だと思う

8: 排尿は?
  トイレが近い  トイレにあまり行かない  普通だと思う

   今、健康作りや、ダイエットのためにやっていることをご記入ください。

1: 健康やダイエットのために食べているもの、飲んでいるもの


2: 健康やダイエットのためにやっているスポーツ、運動、体操など

(週 時間)

   食生活について

1: 食事回数は?
  1日

2: よく食べる物は?
  チョコレート  ココア  チーズ  バター  ヨーグルト
おもち  ジュース  スナック菓子  牛乳  パン  ごはん
インスタントラーメン  マヨネーズ  豆腐  納豆  味噌汁
野菜  魚  肉  果物  ナッツ類  マクドナルド
コンビニ弁当  せんべい

   生活について

1: お仕事は?
  立ち仕事  座り仕事  学生

2: 1日の中での体の動かし方は?
  少ない  多い  普通



ご記入お疲れ様でした。下記をご記入の上、『確認』ボタンクリックしてください。

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 この問診表をもとに連絡させていただきますので、都合のよい時間帯を教えてください。
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